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Pupila pequeña

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Dr. Juan Guillermo Ortega  – jgoj27@gmail.com

Desde el advenimiento de la cirugía de facoemulsificación, uno de los retos más constantes, ha sido el manejo de la pupila pequeña. Diversos estudios han demostrado que matemáticamente, la miosis transoperatoria es un factor mayor de riesgo de complicaciones en faco, y claramente dificulta casi todas las maniobras intraoculares durante la misma.

Existe una forma simple de clasificar una pupila pequeña en términos de la cirugía de catarata: pupilas mióticas diagnosticadas durante el examen preoperatorio, que pueden presentarse habitualmente en pacientes mayores, o ser secundaria a medicamentos como la Pilocarpina (cada vez más raros), o por alteraciones del esfínter pupilar, por daño muscular senil. Pueden ser igualmente mecánicas, por sinequias posteriores, o simplemente pupilas que no dilatan adecuadamente al momento del examen preoperatorio. Otras veces la miosis ocurre durante el procedimiento bien al comienzo como pobre respuesta a los midriáticos, o bien como una reacción a la manipulación instrumental durante la cirugía. O tardíamente en el procedimiento, como una forma de “agotamiento” muscular del esfínter iridiano, que nos puede dificultar las últimas etapas de la cirugía.

Caso aparte es el fenómeno del Iris ondeante (floppy iris) relacionado con medicamentos para tratamientos urológicos (tamsulosina, y parientes), u ocasionalmente en mujeres que utilizan mediamentos para tratar la incontinencia urinaria. Además de la miosis, existe el problema del movimiento ondeante del iris que puede resultar catastrófico, si no se corrige de manera rápida farmacológicamente (Fenilefrina, Atropina) o mediante aditamentos mecánicos.

No existe un consenso sobre cuál sea la mínima midriasis necesaria para una faco, pero a mayor experiencia del cirujano, es factible abordar pupilas pequeñas sin mayores complicaciones. En todos los casos, siempre será recomendable tener la mayor pupila posible. Se simplifica la capsulorrexis, se facilita la manipulación de fragmentos del núcleo y particularmente la aspiración de corteza periférica que resultaría laboriosa y riesgosa si no hay buena visibilidad.

La miosis deben ser prevenidas desde la historia clínica, advirtiendo el uso de medicamentos que puedan producir un floppy iris, o una mala respuesta a los agentes midriáticos convencionales, mediante el uso juicioso de agentes midriáticos a concentraciones altas, y AINEs, que faciliten la dilatación previa a cirugía y la sostengan durante el procedimiento. El uso de Adrenalina o Fenilefrina puras en cámara anterior ayuda muchas veces, así como los viscoelásticos dispersivos, en casos moderados.

Ayudas mecánicas asociadas a la liberación de sinequias posteriores, como ganchos y retractores lineales son útiles en pacientes con este tipo de situaciones.

El uso de los ganchos de iris, y particularmente de los dilatadores mecánicos (tipo Malyugin) han sido ciertamente un gran avance en el manejo de estos pacientes, permiten obtener una pupila amplia y sostenida a lo largo de la cirugía, si bien en ocasiones son engorrosos de implantar y peor de retinar al final de la cirugía.

Quizás el mejor consejo sea clasificar la midriasis que se obtiene en el examen previo a cirugía, y consignar en la historia aquellos casos en que no se obtiene buena dilatación farmacológica, o es muy lenta. Tener un protocolo de gotas para adicionar en sala de cirugía si fuera necesario, y contar con dilatadores o ganchos para los casos más complejos.  Si antes de comenzar la cirugía, la pupila se mantiene estrecha, o se cierra prontamente en la cirugía, conviene darse una pausa y recurrir a ayudas mecánicas para obtener una buena midriasis, que haga la cirugía más segura y que permita una pupila postoperatoria funcional y estéticamente aceptable.