Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta
(colaboración de la Dra. Maria José Cosentino, e-mail: majocosentino@fibertel.com.ar):
Paciente varón, de 48 años, operado de LASIK en 2009 en AO. En OD el resultado es óptimo: AVSC 20/25. En OI presenta AVSC 20/200 mejora con +1 a 20/80. Con adición de +2 D la AV cercana es normal. Presenta cristalino transparente. Se adjunta topografía corneal y aberrometria de OI. El fondo de ojo es normal. ¿Cuál es la conducta terapéutica que sugiere para el OI?
Dr. Pedro Paulo Fabri – Brasil
E-mail: fabri@certto.com.br
Caso de hipercorrección y descentración de la ablación. Dos exámenes son necesarios:
1. medición de la agudeza visual para lejos con agujero estenopeico para confirmar ausencia de patologías y para disminuir la interferencia de las aberraciones que están comprometiendo la visión. Probablemente mostrará una buena mejora de la agudeza visual y,
2. medición de la agudeza visual para lejos con adaptación de lente de contacto rígida, que en caso consiga buena agudeza visual, confirmará que la dificultad visual está relacionada con la superficie de la córnea (descentración de la ablación).
La agudeza visual para lejos con +1 está limitada a 20/80 probablemente debido al aumento del diámetro pupilar cuando fija para lejos (que aumenta las aberraciones de alto y bajo orden). La miosis determinada por el estimulo de convergencia para lectura, y la adicción de +2 D explican la buena agudeza visual para cerca.
Como no hay referencias sobre el examen de biomicroscopía con lámpara de hendidura, asumimos que no hay problemas con la interface, disco y epitelio.
La solución está en realizar fotoablación personalizada para corrección de la ametropía residual, pero más importante aún para la corrección de la descentración.
La fotoablación personalizada puede ser guiada por la aberración total o por la topografía corneal y realizada tanto en el estroma con levantamiento del disco como en la superficie (PRK con aplicación de mitomicina) dependiendo de la preferencia del cirujano y también para economizar tejido corneal.
Dr. Waldir Portellinha – Brasil
E-mail: portellinha@uol.com.br
Es un caso difícil de discutir. Lo ideal sería tener la refracción preoperatoria, tipo de microqueratomo, diámetro y grosor del anillo usado y excimer láser. Como la mejor agudeza visual con corrección es sólo 20/80, debe hacer la agudeza visual con agujero estenopeico (Pinhole) y evaluación de la retina con OCT de mácula.
Eliminada cualquier lesión en la retina y si la agudeza visual con estenopeico mejora, podemos evaluar la posibilidad de nueva cirugía.
El espesor más delgado por el Orbscan es de 425 micras. Como después de la cirugía refractiva el Orbscan proporciona una córnea mucho más delgada, lo ideal es repetir la paquimetría con paquímetro ultrasónico o Pentacam. En caso de que el espesor confirme 425 micras, lo ideal es no realizar otra cirugía con láser. Si el espesor es mayor que 450 micras, podemos programar una cirugía de PRK personalizada para corregir tanto la aberración trefoil como el error refractivo. Como es PRK post lasik, lo ideal es realizar TRANSPRK con el uso de mitomicina durante al menos 1 minuto.
Desenlace del caso
El paciente fue re-operado levantando el flap previo, a pesar de no tener los antecedentes de las características intraoperatorias del primer cirujano, la biomicroscopia reflejaba que había sido una cirugía sin complicaciones mecánicas. Debajo del flap se tallaron las aberraciones de bajo y alto orden, de acuerdo a los resultados que se observan en el mapa topográfico y aberrométrico. Es decir, se realizó un tratamiento personalizado.
Luego de seis meses, la agudeza visual sin corrección y con la mejor corrección postoperatoria fue de 20/50!