Caso Córnea: Complicaciones en cirugía de refractiva corneal
Coordinador
Dr. Santiago Onnis – Argentina
Panelistas
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Ernesto Otero – Colombia
Contacto
Dr. Santiago Onnis – saonnis@hotmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
Dr. Ernesto Otero – otero.ernesto@gmail.com
Respuesta Dr. Juan Guillermo Ortega:
Es un varón de 45 años con antecedente de queratotomía radial, lasik posterior, suturas en las incisiones por entre sus aberturas, además de ser frotador crónico. Su visión actual es de 20/60, seguramente de mala calidad y tiene un cilindro importante.
Las imágenes topográficas muestran una córnea irregular con elevación y adelgazamiento inferior (ectasia) y un aplanamiento desplazado superiormente (habitual en KR y mayor aún por la ectasia inferior).
Mi experiencia en estos casos es que lo mejor sería realizar una queratoplastia penetrante en estos ojos porque estas córneas son muy inestables y la calidad visual que tienen es muy pobre.
Pienso que debe ser penetrante porque el adosamiento del injerto al lecho receptor es mejor y con alguna frecuencia se encuentran micro perforaciones de la queratotomia que invalidarían un injerto lamelar profundo, pero puede intentarse. Creo adicionalmente que se obtendría mejor calidad visual con el penetrante.
Utilizo habitualmente injertos de 8,0 mm, con trepanaciones de 7,75 en la córnea del paciente. Suturo con puntos separados radiales (12 a 16), y con frecuencia hay que poner suturas en las incisiones radiales del receptor, porque tienden a abrirse.
El manejo posoperatorio es similar al de un injerto convencional. Se retiran suturas a partir de 4-6 meses, de acuerdo con el patrón astigmático que se observe en las topografías. En ocasiones en que haya vascularización de las incisiones radiales habrá que retirar las suturas
más precozmente.
Usualmente es aconsejable dar un tiempo prudencial antes de decidir eventuales cirugías adicionales. El uso de lentes de contacto debería considerarse en primera instancia.
Una vez estabilizado el injerto, el manejo del defecto residual es un tema de controversia: se puede considerar realizar un PRK sobre el injerto, si el defecto a corregir es inferior a 5-6 dioptrías, especialmente si es miópico. Si es hipermetrópico, el resultado refractivo visual puede ser pobre. En el manejo del astigmatismo, mi experiencia con el excímer es que los resultados son impredecibles, y con frecuencia se hipocorrigen de manera significativa. Otro problema es que las correcciones no son estables en el tiempo, y se presentan defectos refractivos nuevos conforme pasan los años.
Otro enfoque que me parece más adecuado es considerar una cirugía facorrefractiva, en defectos altos, cuando se estabilice el defecto residual. El uso de lentes monofocales tóricos es una buena alternativa. Y tal vez considerar cirugía láser de superficie (PRK), para correcciones más sencillas.
Respuesta Dr. Ernesto Otero:
Este es un caso realmente complejo en cirugía refractiva y córnea. El ojo izquierdo se encuentra aceptablemente bien, con una visión con y sin corrección funcional y óptima.
El ojo derecho el cual presenta una irregularidad corneal significativa (intuyo) ya que antes de la sutura de las incisiones la AV CC era igual que la de sin corrección.
Aunque la sutura de las incisiones funciona como lo muestra la mejoría visual, es realmente una medida transitoria ya que la sutura en Lasso con Nylon, o incluso Prolene, pierde su fuerza de tensión con el tiempo. De 13 a 16 meses si es Nylon.
Por lo tanto, creo que nos sirve para ¨comprar¨ tiempo.
Creo que en este caso la mejor opción es realizar una queratoplastia laminar profunda con la técnica de su preferencia. A mí me gusta la gran burbuja. Sin embargo, el riesgo de ruptura es más alto. Si esto sucede, simplemente se convierte a penetrante.
Luego, después de retirar la sutura y si el paciente es mayor de 50 años (no se informa la edad del paciente), se puede realizar una facoaspiración del cristalino e implante de lente intra-ocular tórico para corregir el defecto que inexorablemente quedará.
